Šta piše u izveštajima o padu

Na osnovu proučavanja svih raspoloživih podataka i okolnosti, Komisija za osnovno ispitivanje udesa je zaključila da postoje dva uzroka udesa, ljudski faktor i niz propusta u planiranju, organizaciji i rukovođenju letom.

Kako se navodi u izveštaju te komisije, osnovni uzrok udesa je ljudski faktor, koji se ogleda u neadekvatnom upravljanju vazduhoplovom u složenim meteorološkim uslovima, noću, prilikom prilaza za sletanje na alternativni aerodrom.

U zaključku izveštaja druge Komisije (koju je formirao načelnik GŠ VS) navodi se da da je helikopter bio ispravan i posada obučena, ali da su meteorološki uslovi u vreme angažovanja i sletanja bili ispod minimuma, kao i da je bilo propusta u lancu komandovanja.

Izveštaji su objavljeni na sajtu mod.gov.rs i najavljeno je sukcesivno objavljivanje priloga "kako budu pripremani u elektronskom izveštaju".

Izveštaj komisije koju je formirao general Ljubiša Diković je na 11 strana, a izveštaj stručne komisije, koju je formirao komandant RViPVO je objavljen na šest strana.

Izveštaji su na sajtu Ministarstva odbrane:

• Izveštaj komisije načelnika GŠ VS
• Izveštaj Komisije za osnovno ispitivanje udesa

"Posada doživela prostornu dezorijentaciju"

"Posada je najverovatnije doživela prostornu dezorijentaciju, kao posledicu zamora, emocionalne prenapregnutosti i kompromitovanom funkcijom pažnje, usled čega ne uspeva da odredi položaj vazduhoplova u prostoru pomoću instrumenata. Prisustvo alkohola kod vođe posade i letača tehničara pojačava prethodne manifestacije", navodi se u izveštaju Komisije za osnovno istraživanje udesa.

Komisija je zaključila da je drugostepeni uzrok udesa niz propusta u planiranju, organizaciji i rukovođenju letom jer osposobljenost i trenaža posade, meteo situacija, mogućnosti vazduhoplova u datim uslovima i obezbeđenje sletišta nisu bili u skladu sa odlukam za ovako složen zadatak, kao i pravilima, propisima, uputstvima i naređenjima koja regulišu letenje i upotrebu snaga za hitno reagovanje.

"Takođe, tokom čitavog procesa donošenja odluke i izvršenja leta svi učesnici u procesu realizacije zadatka izloženi su pritisku i očekivanjima hitnosti medicinskog zbrinjavanja deteta što se posebno odrazilo na odabir konačne destinacije sletanja", piše u izveštaju.

U zaključku izveštaja druge Komisije navodi se da su procedure omogućavale izvršenje zadatka, da je helikopter bio ispravan, da su meteo uslovi bili ispod minimuma za oblačnost, a u trenutku gubljenja kontakta sa helikopterom ispod minimuma i za vidljivost, kao i da je aktiviranje dežurne ekipe za traganje i spasavanje i komandovanje dežurnom ekipom u toku izvršenja zadatka realizovano uz propuste.

Navodi se da je bilo propusta u lancu komandovanja, te da načelnik Generalštaba Ljubiša Diković nije bio obavešten o pokretanju akcije, pošto su nadležni smatrali da on već zna jer je aktivnost naredio ministar odbrane.

Posada insistirala na VMA

foto: Tanjug

U izveštaju stručne komisije se precizira i ko je po mišljenju komisije odgovoran za udes:

• Odgovornost za udes snosi vođa posade helikoptera XT-48. Deo odgovornosti snose drugi pilot i letač tehničar u pilotskoj kabini.
• Deo odgovornosti snosi komandant 204.vbr zbog propusta u planiranju i organizaciji leta, ODT RViPVO zbog propusta u organizaciji i rukovođenju letom.
• Eventualnu odgovornost kontrolora na aerodromu "Nikola Tesla" će utvrditi KL SiCG d.o.o, na osnovu zahteva Komande RViPVO

U izveštaju se navodi i ceo sled događaja kada je helikopter stigao do Beograda, kao i to da je posada više puta insistirala na sletanju na VMA.

"...posada dobija informaciju od kontrole da očekuju sletanje na aerodrom Nikola Tesla, nakon čega posada saopštava da im je destinacija VMA. Dobija odgovor da je mesto sletanja aerodrom Nikola Tesla, ali posada i dalje insistira za sletanje na VMA i traži podatke o meteo situaciji. Nakon dobijenih informacija, posada saopštava da će zbog vidljivosti imati problema da sleti na Banjički vis (VMA) i da bi išao na sletanje po ILS-u na aerodrom Batajnica, nakon čega bi preleteo na Banjički vis. Kontrola mu saopštava da nastavi prema Beogradu. Posada ponovo saopštava da nastavlja direktno prema Banjičkom visu i da će ukoliko bude imao uslove izvršiti vizuelno sletanje, a ako nema uslova da ide po ILS aerodroma Batajnica, a posle toga vizuelno na Banjički vis. Kontrolor leta posadi saopštava da je kompletan prihvat bebe organizovan na aerodromu Nikola Tesla. Posada potvrđuje i traži instrukciju za sletanje na aerodrom Nikola Tesla", navodi se u izveštaju.

Nakon tog dela, u izveštaju se opisuje situacija prilikom pokušaja sletanja na aerodromu Nikola Tesla.

Kako se navodi, Komisija smatra da u poslednjim trenucima leta posada helikoptera nije bila svesna položaja u prostoru, kao i da je poslednje javljanje glasilo: "91, idemo u penjanje".

Komisija je sastavila i najverovatniji redosled događaja na osnovu činjenica, stručnih procena i izjava više lica, koji započinje oko 19:26h dana 13. 03. 2015. godine.

"U telefonskom pozivu ministar odbrane ... dostavlja zahtev generalu Bandiću da se razmotri mogućnost hitnog sanitetskog prevoženja helikopterom životno ugroženog deteta iz rejona Ušća. Nakon sagledavanja prvih raspoloživih podataka o meteo situaciji, vazduhoplovu i posadi dobijenih od operativnog dežurnog 204.vbr, general Bandić izveštava ministra odbrane da postoje minimalni meteorološki uslovi na aerodromu poletanja i sletanje za izvršavanje zadatka kao i nemogućnost sletanja u rejonu Ušća", piše u Komisiji.

"Helikopter ispravan, meteo uslovi ispod minimuma, propusti u evidenciji"

foto: Tanjug

U izveštaju Komisije koju je formirao načelnik Generalštaba Vojske Srbije Ljubiša Diković navodi se da primopredaja dužnosti i priprema posade koja je imala udes 13. marta 2015. godine nisu evidentirane u propisanim evidencijama. Takođe, navodi se da je na osnovu raspoloživih podataka helikopter bio ispravan, redovno održavan i da je pretpoletni pregled letelice za izvršavanje zadatka.

Navodi se da je u vreme pripreme i izvršenja zadatka (19.30) baza oblaka na aerodromu Batajnica bila ispod meteorološkog minimuma, da je i u vreme poletanja (20.15) bila identična situacija.

Takođe u vreme predviđenog sletanja (22.00) baza oblaka na aerodromima Nikola Tesla i Batajnica bila je ispod propisanog meteorološkog minimuma za helikopter koji je leteo i pilota 1. kategorije.

U izveštaju piše i da su meteo uslovi u 22.30 bili ispod propisanog meteorološkog minimuma čak i za vidljivost.

Napominje se da pri donošenju zaključka o meteorološkim uslovima komisija nije raspolagala normativnim dokumentima kojima je propisana mogućnost izvršavanja zadatka pri vrednostima manjim od datih vrednosti.

U daljem toku izveštaja piše da je zaključeno da je sastav pilotske ekipe bio osposobljen za izvršenje dodeljenog zadatka.

"Iniciranje zadatka izvršio ministar"

Navodi se da je rekonstrukcija hronologije događaja realizovana na osnovu izjava učesnika u događaju, transkripata fono zapisa i komunikacija aerodromske kontrole letenja u Beogradu i Kraljevu.

“Iniciranje zadatka hitnog medicinskog prevoženja izvršio je ministar odbrane pozivom komandanta Predraga Bandića u 19.26 časova. Nakon analize meteo uslova, resursa i stanja na mestu sletanja, izveštava ministra da postoje minimalni meteo uslovi za izvršenje zadatka. Kontaktira medicinsko osoblje i utvrđuje da postoje uslovi za prihvat pacijenta u kasarni u Raškoj. Posle dodatnih konsultacija sa vođom posade i razrade alternativa izveštava ministra da su uspostavljeni uslovi za izvršenje prevoženja i prima naređenje za izvršenje zadatka“, navodi se u izveštaju.

Komisija je navela da ne raspolaže podatkom da li je posada vazduhoplova raspolagala prognozom meteo uslova 30 minuta pre i posle predviđenog vremena sletanja.

Helikopter je u 20.08 poleteo sa Batajnice i očekivalo se da sleti u Rašku oko 21.00, a o aktivnostima je u 21.12 obavešten načelnik Generalštaba Ljubiša Diković.

U zaključku se navodi da jedan deo RV i PVO nije bio uključen u pripremu dežurne ekipe za operaciju iako je odgovoran za izvršno komandovanje svim snagama u operaciji, kao i da komandant RV i PVO general-major Ranko Živak nije izvestio načelnika Generalštaba o realizaciji zadatka.

Oni su mislili da je Diković bio upoznat s obzirom na to da je aktivnost naredio ministar odbrane.

Let helikoptera od Raške prema Beogradu odvijao se bez problema, a helikopter je praćen tokom čitavog leta putem radio veze i radarski. Rukovodilac ODT RV i PVO je sa Bandićem zaključio da se sletanje izvrši na aerodrom Nikola Tesla umesto na heliodrom VMA.

Služba za kontrolu letenja je u 21.43 obavestila posadu da je izmenjena pozicija za sletanje, a zbog složenih meteo uslova kontrola je uputila helikopter na proceduru za precizno instrumentalno sletanje koje je prvi put neuspešno završeno oko 22.10.

Deset minuta kasnije takođe se dogodio neuspešan pokušaj sletanja, a vođa posade u 22.31 navodi da ne vidi pistu, nema vidljiv kontakt i da mora u penjanje.

“Iznad piste se sada, možete se zadržati, lebdenje iznad piste, javite se ako je ugledate ispod vas jer ste na pragu“, navodi kontrola leta.

“Pa ne vidim je, imam 140 metara. Idemo penjanje“, rekao je vođa posade u 22.32 i to je poslednje što je on izgovorio.

Sedam sekundi kasnije kontrola letenja daje instrukciju helikopteru za promenu kursa, a u 22.32 gubi radarski kontakt.

U izveštaju piše i da je helikopter imao goriva za zadržavanje u vazduhu do 23.30, a posle toga je Direktorat civilnog vazduhoplovstva pokrenuo potragu. Informaciju o mestu pada DCV je dostavio u 2.11. posle ponoći.

U zaključku se navodi da su procedure omogućavale izvršenje zadatka, da je helikopter bio ispravan, da su meteo uslovi bili nepovoljni za oblačnost, a u trenutku gubljenja kontakta sa helikopterom nepovoljni i za vidljivost , kao i da je aktiviranje dežurne ekipe za traganje i spasavanje i komandovanje dežurnom ekipom u toku izvršenja zadatka realizovano uz propuste.

“U najboljoj nameri da se spasi život bebe došlo je do određenih propusta u realizaciji propisanih procedura. Komisija zaključuje da postoje elementi odgovornosti vojne organizacije u pripremi i izvršenju zadatka. Propusti navedeni u izveštaju nisu neposredno prouzrokovali nastanak vanrednog događaja, udesa helikoptera“, navodi se u izveštaju.

Komisija je predložila da se pokrene postupak za utvrđivanje odgovornosti komandanta RV i PVO general-majora Ranka Živaka, brigadnog generala Predraga Bandića, potpukovnika Ljubomira Josifovića i potpukovnika Gordana Pavlovića.