Kifoze - zašto i kod koga?

Onog trenutka kada raspon krivine predje 45°, i kifoza prelazi u deformitet pa se tada naziva hiperkifoza. Najčešće se javlja u torakalnom i torakolumbalnom, a retko u ostalim delovima kičme. Ako se kifoza javi u vratnom ili samo lumbalnom delu kičmenog stuba, tada se naziva patološka kifoza. Za osobe, koje imaju kifozu, kažemo da su pogrbljene.

PODELA KIFOZA

Ponegde se može naći podela kifoza na lučne ili arkuarne kifoze, koje su benigne i gradi je više pršljenova i oštrougle ili angularne koje uvek dovode do neuroloških ispada, a nastaju spajanjem 1. ili 2. tela pršljenova.

Prema periodu života u kojem nastaju, kifoze se dele i na urodjene ili kongenitalne i stečene ili akvirirane.

Kongenitalna kifoza nastaje tokom razvoja fetusa usled oštećenja kičmene moždine, nekog pršljena ili srašćivanjem nekoliko pršljenova. Ovakva kifoza, sa razvojem deteta postaje sve izraženija.U 10% slučajeva, ovakve nelečene kifoze dovode i do paraplegije. Ovakav neurološki deficit se sreće već u 2.,3.godini, a lečenje je operativno.

Stečene mogu nastati od rodjenja pa do kraja života. Ove kifoze se mogu podeliti na idiopatske,funkcionalne i strukturalne.

Idiopatske nastaju iz nepoznatih razloga i mogu biti vrlo progresivne.

Podela u odnosu na mogućnost reduktibilnosti i tkiva koja su pretrpela promene, je na funkcionalne i strukturalne kifoze. Funkcionalne su reduktibilne i koriguju se zauzimanjem položaja u visu, ležanjem na ledjima ili voljnim zatezanjem mišića ledja. Kod ovakvih kifoza nema promena na koštanom tkivu, već samo na mekom, mišićnom koje je slabo, pa se ovakve kifoze mogu korigovati adekvatnom fizioterapijom. Još se nazivaju i posturalne kifoze.

Strukturalne su one kod kojih su se već dogodile promene na svim mekim tkivima, ali i koštanom pa su znatno teže za korekciju. Pokretljivost je znatno smanjena, a nekad je i nema.Ne mogu se korigovati pri zauzimanju različitih položaja tela.

Sledeća podela je izvršena prema uzročnicima koji za posledicu imaju razvoj kifoza: neuromuskularne, traumatske, adolescentne kifoze, mijelomeningokele (razvojna i kongenitalna),postoperativne, metaboličke, tumorske, inflamantorne, iradijacione, kolagenske kifoze, skeletne displazije.

Adolescentska kifoza (Morbus Scheuermann) se najčešće javlja izmedju 10. i 15. godine života. Dva puta je češća kod dečaka nego kod devojčica, a uzrok je nepoznat. Početak može biti praćen bolom i umorom, a dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenskog snimka.

Posturalna kifoza je najčešća kod adolescenata i njen početak je prilično spor, ali se i češće javlja kod devojčica. Ova kifoza(hiperkifoza) je najčešće udružena sa povećanom krivinom u slabinskoj kičmi (hiperlordoza),kojom telo pokušava da kompenzuje poremećaj gornjeg dela kičme.

Senilna kifoza nastaje usled osteoporoze. Prednji delovi tela pršljenova kolabiraju pod opterećenjem, kičma zauzima okrugli oblik,rebra se približavaju bedrenoj kosti, pokretljivost kičme je smanjena, a visina tela se, zbog svih tih promena, nekada smanjuje i za više od 15cm pri čemu nastaje disproporcija u odnosu na ekstremitete. Pacijent oseća zamor, bol u kičmenom stubu, karlici, a nekad bol ide oko slabina i duž noge. Rtg je dosta oskudan. Lečenje ovakve kifoze indicira terapiju miderom, dijetom bogatom kalcijumom i vitaminom C.

Prema kategorizaciji Moa, u prvu kategoriju spadaju pacijenti sa najlakšim oblicima kifoze (posturalne kifoze) gde je kičma pokretljiva, a voljnim pokretima se postiže korekcija. Dovoljna je samo kineziterapija.

U drugu kategoriju spadaju starija deca kod kojih nije izlečena posturalna kifoza. Još uvek su reduktibilne, ali RTG pokazuje promene.Koriguju se nošenjem midera, sem vežbanja.

Treća grupa su kifoze koje su fiksirane pa se voljno ne mogu ispraviti, na RTG-u se uočavaju klinasti pršljenovi, a lečenje je kompleksno i vrši se u specijalizovanim ustanovama.

UČESTALOST I RIZIK

Može se javiti kod dece, ali i kod odraslih osoba. Često se formira tokom života kao posledica preteranog zauzimanja opuštenog, odmarajućeg stava ili nepravilnim položajem za vreme rada. Vrlo često se javlja u kombinaciji sa pojačanom lumbalnom lordozom.

Kod dece i adolescenata je najčešća pojava kifoza.Postoje 3 kritična perioda za razvoj ovih deformiteta:

PRVO doba uspravljanja deteta u ležećem, sedećem i stojećem položaju (3-4 mesec,6-9 mesec, 12 - 18 mesec) - infantilna kifoza;

DRUGO doba polaska u školu-zbog višečasovnog prinudnog održavanja sedećeg položaja-juvenilna kifoza;

TREĆE doba puberteta-zbog naglog rasta i bržeg razvoja kostiju na štetu mišića koji ostaju skraćeni-adolescentna kifoza.

Rani početak sportske aktivnosti kao i neki sportovi poput boksa, biciklizma, prsnog plivanja mogu biti uzrok ranom nastanku kifoze.

PROFESIONALNI BICIKLIZAM - PRINUDNI POLOŽAJI I NASTANAK KIFOZA

Tokom biciklizma (a ova teorija nastanka kifoze se odnosi i na ostale sportove koji nameću kifotično držanje) se stvara značajan pritisak na prednji deo pršljenova što uzrokuje preoblikovanje ili stvaranje kosti i prednju kompresiju. Rast je brži u zadnjem delu kičme, koji je pod malim stresom, za razliku od prednjeg dela tela pršljena. Stoga se može pretpostaviti kako biciklistički položaj kičme može povećati stepen kifoze u kičmenom stubu biciklista.

U istraživanje su uključili 120 biciklista muškog pola i 120 ne-biciklista, takođe muškog pola. Ispitanici su podeljeni u 4 starosne skupine (20-29, 30-39, 40-49, 50-59); svaka po 30 ispitanika. Ove su kategorije izabrane kako bi se proučila povezanost između biciklističkog položaja tela i promena kičmene moždine kod mlađih odraslih, mlađih sredovečnih, starijih sredovečnih i biciklista veterana.Kifoza je određivana između trnastih nastavaka grudnih pršljenova T3-4 i T10-11, a merenje je sprovedeno aparatom za merenje uglova među kostima,u uspravnom stojećem položaju.

Obradom podataka utvrđeno je kako je stupanj kifoze kod biciklista (srednja vrednost= 30.66°) značajno viši nego kod ne-biciklističke grupe (srednja vrijednost = 25.47°). Uporedjivanjem starosnih grupa, utvrđeno je kako sve dobne skupine biciklista imaju značajno veći stepen kifoze nego odgovarajuća grupa ne-biciklista. Među biciklistima, veći stupanj kifoze imali su oni koji se bave "maratonskim" biciklizmom, nego sprinteri.

Istraživanja mineralne gustoće kosti pokazuju kako se kod biciklista može naći manja gustoća kosti u kičmi nego kod drugih sportista i opšte populacije.Istraživanja mineralne gustoće kosti u celom telu pokazuju kako se ona ne razlikuje kod biciklista i rekreativaca, osim za brdski biciklizam; kod ovih biciklista je mineralna gustoća kosti povećana.

Takođe su objavljena zapažanja o doprinosu biciklizma u razvoju kifoze, naročito kod mladih koji se intenzivno bave ovim sportom.

Dakle, kifoza kod biciklista je delom posledica položaja tela tokom vožnje, trajne prilagodjenosti tela tom položaju te promena gustoće kosti. U prevenciji i terapiji kifoze, telesna aktivnost i fizikalna terapija su jako važne. Vežbanjem leđnih i trbušnih mišića pod nadzorom stručnjaka, razvoj kifoze treba držati pod kontrolom.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza se pretpostavlja najčešće na sistematskim pregledima u školama, a nekada i pre ukoliko se dete požali na bol, zamor i ukočenost u ledjima. Dijagnostički postupci u otkrivanju kifoze su

• klinički pregled i
• radiografski nalaz

Pri pregledu pacijenta,najpre se uzima anamneza, a nakon nje se prelazi na klinički pregled tokom kojeg se posmatra čitava postura sa prednje, zadnje i bočnih strana i tako uočavaju odskakanja od normalnog. Ispituju se još i hod, pokretljivost ekstremiteta, merenje telesne težine i visine, dužina donjih ekstremiteta, ampiltuda pokreta kičmenog stuba u celini i parcijalno, elastičnost mišića... Sem toga, vrše se razni testovi kako bi se utvrdilo postojanje kifoze.

Jedan od testova je test pretklona (Adamsov test). Bolesnik uradi pretklon iz stojećeg stava. Ukoliko je kifoza prisutna, deo kičme kao da štrči iz luka kičme.

Ako se sumnja na kifozu, radi se i test reinklinacije. Bolesnik leži na krevetu na trbuhu i izvrši odizanje gornjeg dela trupa pri čemu se posmatra koliko se krivina ispravlja.

Neretko se meri i vitalni kapacitet pluća radi dobijanja podataka o ugroženosti pluća i stepenu napredovane kifoze.

Još jedan test kojim se odredjuje stepen uznapredovalosti jeste cervikalni fleš. Pacijent sedne na stolicu i ledjima se nasloni na zid, a zatim temenom glave pokuša da ga dodirne. Ako uspe, kifoza nije još fiksirana, ali ako ne uspe, ovaj test je pozitivan a kifoza fiksirana.

Rendgenska dijagnostika je najvažnija procedura koja potvrdjuje prisutnost kifoze, pomaže u odredjivanju etiologije, stepena krivine, fleksibilnosti i koštane starosti pacijenta. Za odredjivanje zakrivljenosti koristi se Cobb-Lippmanova metoda koja se primenjuje na profilnom snimku. U slučajevima gde je kifoza dovela do promena i na kostima, na profilnom snimku se mogu uočiti klinasti pršljenovi čiji je vrh upravljen ka konkavitetu krivine a mogu biti prisutne i osteoporotične promene na nekoliko susednih pršljenova.

KLINIČKA SLIKA PACIJENATA SA KIFOZOM

Spavati na ledjima ili stomaku.

KOREKCIJA KIFOZA

Kao i svi ostali deformiteti, i kifoze se mogu lečiti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje je najčešće i ono podrazumeva primenu fizikalne terapije, gde se posebno ističu vežbe tj. kineziterapija. U okviru kineziterapije se rade vežbe opšte kondicije radi poboljšanja funkcije kardiopulmonalnog sistema, vežbe disanja, zatim vežbe pred ogledalom kako bi se iskorigovala postura nakon koje se prelazi na vežbe istezanja skraćenih i jačanja oslabljenih mišića. Ponekad je,a posebno kod dece, sem vežbi potrebno i nošenje midera. Preporučljivi sportovi su klizanje, ledjno plivanje, odbojka...

Operativno lečenje se sprovodi u slučajevima kada je kifoza veća od 60°, kada je rast završen a promene očigledne, kao i kod nekih bolesti kod odraslih ljudi koje su progresivne i nameću kifotičan stav.

KONTRAINDIKACIJE

• Spavanje na boku i ledjima sa visokim jastukom ispod glave i ledja,
• Niska radna površina pri stajanju ili sedenju,
• Bavljenje sportovima koji namecu kifozu...

KOREKCIJA KIFOZA

Kao i svi ostali deformiteti, i kifoze se mogu lečiti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje je najčešće i ono podrazumeva primenu fizikalne terapije, gde se posebno ističu vežbe tj. kineziterapija. U okviru kineziterapije se rade vežbe opšte kondicije radi poboljšanja funkcije kardiopulmonalnog sistema, vežbe disanja, zatim vežbe pred ogledalom nakon kojih se prelazi na vežbe istezanja skraćenih i jačanja oslabljenih mišića.

Ukoliko su prisutni simptomi kod osoba sa deformitetom, onda postoje indikacije i za primenu fizikalnih procedura. Najčešće se radi o kombinovanoj primeni elektroterapije sa fototerapijom, termoterapijom...

Ponekad je, a posebno kod dece, sem vežbi i fizikalnih procedura potrebno i nošenje midera. Njime se postiže prevencija napredovanja krivine, ali i ispravljanje postojeće krivine. Oni se nose 24 sata dnevno (neki se skidaju tokom spavanja), kroz odredjeni vremenski period. Za to vreme se rade i vežbe u mideru da bi mišići mogli, po prestanku nošenja istog, da preuzmu na sebe ulogu prirodnog midera.

Takodje se preporučuju sportovi poput klizanja, ledjnog plivanja, odbojke...

Operativno lečenje se sprovodi u slučajevima kada je kifoza veća od 60°, kada je rast završen a promene očigledne, kao i kod nekih bolesti kod odraslih ljudi koje su progresivne i nameću kifotičan stav.

ULOGA FIZIKALNE I KINEZITERAPIJE U LEČENJU KIFOZA

Fizikalna terapija je posebna medicinska disciplina koja se zasniva na primeni fizičkih agenasa u cilju lečenja. Sama reč potiče od grčkih reči physis-priroda i therapeia-lečenje. Takav naziv je dobila jer su prvobitno za lečenje korišćeni samo prirodni izvori i energija. Danas se u većini slučajeva koriste veštački izvori.

Prema agensu koji se koristi u terapiji, fizikalna terapija može biti: fototerapija (lečenje svetlošću-IR,UV,LASER); termoterapija (lečenje toplotom-glina, parafin, topao vazduh...); krioterapija (lečenje hladnoćom-hladne obloge, komprese); hidroterapija (lečenje vodom i parom); elektroterapija (lečenje raznim oblicima struja); sonoterapija (lečenje korišćenjem zvučne energije-ultrazvuk); mehanoterapija (lečenje mehaničkom energijom-ručna masaža, kiropraktika); magnetoterapija (lečenje magnetnim poljem). U rehabilitaciji pacijenta sa kifozom, prioritet zauzimaju telesne vežbe i korekcija stava. Medjutim, ponekad se javljaju simptomi koji mogu ići u vidu bolova baš u regiji koja odgovara kifozi. Kod kifoza koje su vrlo oštrougle, može doći do kompresije kičmene moždine ili nerava koji iz nje izlaze, pa posledično do slabosti u donjim ekstremitetima ili osećaja trnjenja, mravinjanja. Mišići koji su skraćeni usled prisustva kifoze, vrlo često su i bolni, ali i u spazmu koji nastaje kao refleksni odgovor organizma na bol.

Upravo onda kada postoje ovakvi (ili slični) simptomi, indikovana je primena fizikalne terapije jer, da bi se uopšte započele vežbe, neophodno je smanjiti bol i opustiti muskulaturu. Prisustvo bola sve više pojačava spazam koji uzurpira cirkulaciju, a to dalje vodi pojačanju bola. Tako se stvara „zatvoreni krug“ koji se uspešno prekida primenom fizikalnih agenasa. Njihova suština delovanja jeste upravo poboljšanje lokalne cirkulacije i otklanjanje štetnih produkata metabolizma. Kombinacija agenasa prepisuje lekar, sprovode terapeuti, a najvažnije je održavati kontinuitet tih terapija. Najbolji efekti se postižu kada se primenjuju terapije svakodnevno po jedanput, u ciklusu od 10. Nekada je potrebno i više, zavisno od progresije simptoma. Prednost ove terapije u odnosu na ostale je u tome što se jačina nadražaja može stepenovati i tako postići efekat bez većeg opterećenja celog organizma.

KINEZITERAPIJA

Kada simptomi nestanu, prelazi se na kineziterapiju (nekada se u istom danu izvode i fizikalna i kineziterapija). Kineziterapija je složenica grčkog porekla koja se sastoji od reči kinesis-pokret i terapeio-lečenje, tretman. U doslovnom prevodu, kineziterapija bi podrazumevala lečenje pokretom. Kineziterapija je razvijen sistem korišćenja doziranih i pravilno odabranih pokreta u skladu sa indikacijama i kontraindikacijama, a u cilju lečenja.

Kineziterapijski tretman treba otpočeti čim lekar i terapeut to predlože, jer je kifoza najčešće funkcionalni poremećaj koji može da se otkloni istezanjem skraćenih i jačanjem slabih mišića. Ove vežbe se rade u položajima koji su najpogodniji za redukciju kifoza, primarno ležeći na ledjima, na tvrdoj podlozi, i na trbuhu. Idealno bi bilo ukoliko bi svo vreme vežbi pacijent provodio ispred ogledala kako bi stekao uvid u nepravilno (njegovo) i pravilno (postignuto zatezanjem mišića) držanje tela. Treba nastojati da se postigne i održi što duže pravilan položaj tela.

Kod strukturalnih kifoza, nikakve vežbe ne mogu dovesti do poboljšanja ako nema ortopedskog lečenja. Pošto je često neophodno operativno lečenje, u zavisnosti od toga, kineziterapija se primenjuje u različitim fazama: preoperativnoj, ortopedskoj (pacijent je operisan ili je u mideru) i u fazi održavanja rezultata ortopedskog lečenja. U toku rasta se kifoza mora stalno kontrolisati i lečiti, jer se u suprotnom deformitet sigurno pojačava.

Zbog ugrožene disajne funkcije, rade se vežbe disanja. One imaju za cilj dobru ventilaciju svih partija pluća, jačanje mišića odgovornih za disanje.

Vežbe sa terapeutom u sali bi trebalo sprovoditi svaki dan, bar jedanput dnevno. Vremenski može ići od 35min do 1h 30min. Vrlo često se radi o grupnim vežbama koje imaju za cilj druženje medju pacijentima, dodatnu motivaciju i pojavu potrebe za nadmetanjem.

ULOGA FIZIOTERAPEUTA U LEČENJU KIFOZA

Osobe sa kifozom prolaze kroz proces rehabilitacije, kroz koji ih prate članovi rehabilitacionog tima. U te članove spadaju:

medicinsko osoblje raznih specijalnosti

• ako se radi o deci koja imaju kifozu, u rehabilitaciju su obavezno uključeni roditelji/staratelji, nastavnici, pedagozi...;
• najvažniji član ovog tima je sâm pacijent.

Terapeut je jedan od retkih članova tima koji je svakodnevno u kontaku sa pacijentom. To mora najpre biti osoba koja istinski želi da pomogne pacijentu, ali kroz korektan, odmeren, empatski stav.

Pri prvom kontaktu terapeuta i pacijenta se najčešće, osim vežbi, vodi spontani razgovor kojim terapeut stiče uvid u ličnost pacijenta.

Sposobnost prilagodjavanja na deformitet i njegovu progresiju proizilazi iz karaktera samog pacijenta, ali i iz porekla deformacije i perioda života u kojem nastaje. Terapeutska procena pacijentove ličnosti je vrlo bitna ne bi li se vežbe prilagodile pacijentu tako da ih on sa zadovoljstvom prihvati i sa lakoćom obavlja. Naravno, to nije uvek moguće, iz prvog puta. Vrlo često u praksi se sreću osobe koje su prethodno izmučene dugim lečenjima, pa su nezadovoljne, nepoverljive, razočarane. Takve osobe treba motivisati zbog čega je uloga terapeuta u izgradnji i zauzimanju aktivnog i pozitivnog stava pacijenta prema ovom (ali i bilo kom drugom) deformitetu, velika i nepobitna. Takodje, pružanje odredjenih činjenica pacijentu koje će mu omogućiti da stekne delimično znanje iz oblasti kojoj njegov deformitet pripada, jedan je od načina za aktivno pridobijanje pacijenta. Kada je pacijent u dečijem uzrastu, pristup je takav da se sve vežbe osmišljavaju tako da detetu nijednog trenutka ne bude dosadno, da se skraćeni mišići istezu, a oslabljeni jačaju kroz igru, zatim, da se uključi što je moguće više rekvizita (igračke, lopte,...). Time se, izmedju ostalog, poštuje jedan od osnovnih principa rehabilitacije-individualni pristup svakom pacijentu.

Obzirom da provodi najviše vremena u radu sa pacijentom i prati pacijentove reakcije na zadati plan i program vezbi, terapeut je za clanove tima drugih specijalnosti izvor informacija o napretku ili regresiji osobe sa kifozom. Takve informacije bitno utiču na dopunu ili izmenu plana vežbi, ali i ostalih oblika lečenja.

Proces rehabilitacije, iako traje duže nego ostale forme lečenja, u jednom trenutku mora da se završi. To je obično onaj momenat kada su terapijski ciljevi ispunjeni, a pacijent ponovno osposobljen do maksimalnih granica. To u ovom slučaju znači da je mišićna snaga i elastičnost optimalna i da se stav i hod pacijenta popravio. Medjutim, ukoliko se ne nastavi sa održavanjem postignutog, ovaj deformitet se lako može vratiti na prethodno stanje, a ponekad i da rezultira još težom kliničkom slikom nego ranije, posebno kod dece! Zato je vrlo bitna edukacija sâmog pacijenta tokom rehabilitacije, ali i osoba sa kojima pacijent živi. Pod edukacijom se podrazumeva obuka pravilnom izvodjenju vežbi i dužini trajanja istih; moguće kombinacije vežbi i rekvizita koji se koriste, kao i oblici improvizacije vežbanja u kućnim uslovima; kada je pacijent dete, neophodno je uspostavljanje kontakta sa roditeljem i njegovo osposobljavanje da kontroliše celokupni program; adaptacija sredine u kojoj pacijent najviše boravi (npr. odgovarajuća visina stola i stolice, ako je dete školskog uzrasta u pitanju); strogo pridržavanje kontraindikacija...

Dakle, terapeut je istovremeno realizator terapijskih ciljeva, edukator osobe sa deformitetom i psihoterapeut. Sva tri momenta čine nedeljivu celinu.

ZAKLJUČAK

Svaki poremećaj držanja se mora uočiti i korigovati na vreme. Zato su posebno važni sistematski pregledi.

Međusobna saradnja pacijenta i stručnjaka različitih specijalnosti će nesumnjivo dati očekivane rezultate.